Solicitud de Afiliación

Datos personales

Nombre: [171] [172] [173]

Fecha de nacimiento: [245]

Edad: [175]

Nacionalidad: [178]

CURP: [184]

Correo electrónico: [187]

Teléfono celular: [188]

Dirección particular: [199]

Estado civil: [185] 

[if ojvyb not_equal=””]Nombre del cónyuge: [186][/if ojvyb]

Fotografía usuario: [168]

Educación profesional

Cédula profesional: [179]

Fecha de titulación: [204]

Registro SSA: [205]

Título de medicina: [323]

¿Es usted pediatra?: [248]

[if 248 not_equal=”Sí”]

Cédula Pediatría #: [181]

Fecha de vigencia Pediatría: [209]

Título o Diploma de Pediatría: [342]

[/if 248]

¿Es usted especialista en inmunología y alergia?: [249]

[if 249 not_equal=”Sí”]

No. de cédula Especialidad: [215]

Fecha de vigencia especialidad: [353]

Título o Diploma de Alergia y/o Inmunología Pediátricas: [343]

[/if 249]

¿Es usted residente de inmunología y alergia?: [359]

[if 359 not_equal=”No”]

Centro formador: [361]

Carta de centro formador: [360]

[/if 359]

Datos fiscales

Régimen fiscal: [340]

RFC: [183]

[if 352 not_equal=”Si”]

Dirección fiscal: [349]

[/if 359]

[if 352 equal=”Si”]

Dirección fiscal: [199]

[/if 359]

Práctica privada

Consulta privada: [271]

[if 352 not_equal=”Si”]

¿Desea aparecer en el directorio de COMPEDIA?: [272]

Consultorios

[foreach 292]

¿Ejerce sólo o en grupo?: [298]

[if 298 not_equal=”Solo”]

Si ejerce en grupo, enlista el nombre de sus socios (separados por comas).

[299]

[/if 298]

Teléfono consultorio 1: [331]

Teléfono consultorio 2: [332]

Dirección del consultorio: [191]

[/if 352]

[/foreach]