ANAFILAXIA
Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica
(COMAAIPE)
ANAFILAXIA
Por el riesgo inminente de que cualquier medico puede enfrentarse a un fenómeno tan grave como la anafilaxia, y que la diferencia entre la vida y la muerte puede depender de la destreza de éste para el reconocimiento y tratamiento rápido y apropiado del problema consideramos este capitulo de vital importancia.
La Anafilaxia clínica es un síndrome de muy diversa etiología, de presentación dramática, asociada con la clásica respuesta tipo 1 de Gell y Coombs. Sucede en un sujeto previamente sensibilizado después de la reexposición a substancias que son extrañas al organismo, el síndrome resulta de la generación y liberación de una gran variedad de potentes mediadores y de su efecto clínico en los órganos blanco, observándose reacciones localizadas y sistemicas en la piel, tracto gastrointestinal, respiratorio y sistema cardiovascular.
“La anafilaxia sistemica es la manifestación mas severa e importante de los padecimientos alergicos .”
Existen además reacciones denominadas como Anafilactoides, son reacciones muy semejantes clínicamente pero que no están relacionadas con la reacción antígeno anticuerpo mediada por IgE sino de la activación del complemento por anafilatoxinas C3a, C5a que actúan sobre células cebadas y basofilos con la liberación de mediadores y los eventos clínicos finales similares.
FISIOPATOLÓGICA.
La fisiopatologia de la anafilaxis es mejor entendida por los efectos fisiológicos de los mediadores sobre los órganos blanco.
Histamina:
a) Constricción del músculo bronquial
b) Edema de las vías aéreas y laringe
c) Incrementa la secreción de moco con la obstrucción de las vías aéreas
d) Estimula al músculo liso del tracto gastrointestinal causando tenesmo, vomito y diarrea
e) Rompe la integridad vascular de la piel resultando en Urticaria y Angioedema
f) Vasodilatación con reducción del volumen sanguíneo circulante, progresiva caída de la presión arterial y shock.
Leucotrienos
Actúa directamente alterando el tono de la musculatura lisa bronquial e incrementa la acción de la histamina en este órgano blanco.
PAF (factor activador de plaquetas)
Incrementa la liberación de histamina y serotonina de las plaquetas, estas substancias afectan el tono de la musculatura lisa y la permeabilidad vascular ECF-A (factor quimiotactico de eosinofilos) recluta eosinofilos a áreas de actividad y estas células liberan mediadores secundarios y estos pueden limitar los efectos de los mediadores primarios.
Prostaglandinas Actúan sobre el tono de la musculatura lisa y la permeabilidad vascular.
ETIOLOGÍA.
Entre los principales agentes causantes de anafilaxia y reacciones anafilactoides están:
• Antibióticos: Penicilinas, Cefalosporinas, tetraciclinas, estreptomicina etc.
• Agentes terapéuticos: Extractos alergenicos para inmunoterapia relajantes
• Musculares, vacunas, anestésicos locales etc.
• Alimentos : Leche, huevo pescado, cacahuates, cítricos etc.
• Venenos de Insectos: Abejas, Avispas etc.
• Las anafilactoides: Acido acetilsalicilico, analgésicos no esteroides, medios
• De contraste, tartrazinas, hierro dextran.
La Anafilaxia Idiopática es un diagnostico de exclusión y podrá ser hecho únicamente después de que las otras causas de Anafilaxia y los otros diagnósticos diferenciales se han considerado.
Los dos grupos de mas importancia como agentes etiologicos de la anafilaxia son Las Drogas y los Insectos (abejas, avispas, etc.).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas pueden ser:
Inmediatas: Inicio de minutos a menos de una hora.
Tardías : de 4 a 8 has.
Locales : Urticaria y Angioedema en los sitios de exposición (angioedema del intestino después de ingerir alimento)
Sistemicas : Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo.piel etc.
Las reacciones podríamos dividirlas en:
Reacciones leves sistemicas: Cosquilleo, hormigueo, prurito principalmente de manos y pies, sensación de calor y puede acompañarse de congestión nasal edema de párpados, estornudos, lagrimeo, esta sintomatologia es de inicio inmediato en las primeras dos horas de exposición y la duración depende del tratamiento instalado, generalmente no pasa de un día.
Reacciones Moderadas Sistemicas: Incluye los síntomas de la reacción leve mas la presencia de tos, disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema de laringe, disfonia, urticaria generalizada y puede ocurrir nausea y vomito, prurito generalizado sensación de calor y una gran ansiedad. El inicio y duración son muy semejantes a las de la reacción leve.
Reacciones Severas Sistemicas: Estas reacciones pueden ser súbitas, pueden iniciar con las leve y moderada descritas pero progresa rápidamente en minutos y en algunas ocasiones puede presentarse sin síntomas previos con importante broncoespasmo, disnea, edema de laringe con ronquera y estridor cianosis y puede llegar hasta paro respiratorio, El edema gastrointestinal y la hipermotilidad puede provocar nausea, vomito, diarrea, cólicos, incontinencia fecal o urinaria, Convulsiones tanto por irritación del SNC o por hipoxia, Colapso cardiovascular con hipotensión arritmias cardiacas, shock y coma.
Los síntomas de Colapso cardiovascular y los signos de falla respiratoria pueden ser muy rápidos e incluso ser los primeros signos objetivos de una manifestación de anafilaxia.
Aunque los principales grupos de muertes por anafilaxia están en personas por arriba de los 20 años la principal causa de muerte por anafilaxia en niños es por edema laringeo y en adultos de una combinación de hipoxia, edema laringeo, y arritmias cardiacas.
DIAGNOSTICO.
Por las características de la anafilaxia él diagnostico es básicamente clínico. El laboratorio apoya en muy poco sin embargo será de utilidad para el diagnostico diferencial.
En el diagnostico diferencial de las reacciones leves quizá repasar las causas específicamente Urticaria y angioedema sea suficiente.
Sin embargo las reacciones severas con Falla respiratoria, colapso vascular y perdida de la conciencia es muy importante establecer dx diferencial, las condiciones mas frecuentes son:
1. Reacciones vasovagales y sincope: A menudo ocurren con inyecciones y situaciones dolorosas, aunque se puede presentar palidez y diaforesis, no hay cianosis, la presión baja pero de ninguna manera igual que en la anafilaxis, no hay prurito y no hay falla respiratoria, puede recuperarse con reclinación y reposo.
2. Infarto al miocardio: El principal síntoma en el infarto es el dolor en el pecho aunque puede no tener ninguna irradiación especifica, sin embargo no hay prurito, no hay urticaria, no hay estridor ni hiperinflacion por retención de aire, aquí es muy útil el ECG y laboratorio para medición de enzimas.
3. Insulina, reacciones debidas a la hipoglucemia: Estas son caracterizadas por debilidad, palidez, diaforesis, perdida de la consciencia, pero no hay edema de vías respiratorias, no hay insuficiencia respiratoria, no hay urticaria prurito etc. y no se debe de perder de vista que la insulina puede provocar una verdadera reacción anafilactoide, un dextrostix o glucemia es útil.
4. Reacciones histéricas: Puede ocurrir sincope o perdida de consciencia pero esta es muy transitoria no hay cianosis ni insuficiencia respiratoria. No hay hipotensión,
TRATAMIENTO:
El estar preparado para el tratamiento en nuestro consultorio es muy importante.
Equipo
Estetoscopio y esfignomanometro
torniquete, jeringas, agujas hipodérmicas, agujas largas incluso de calibre 14
Equipo para administración de oxigeno por mascarilla
Equipo para entubación, con ambu. Nebulizadores para broncodilatadores
Soluciones para poder canalizar vena (glucosado, fisiológico, etc.)
Medicamentos
Adrenalina acuosa 1:1000
Antihistamicos para administración endovenosa(clorotrimeton, benadryl)
Ranitidina para IV.
Ampolleta de aminofilina para aplicación IV
Broncodilatadores para nebulizador (ventolin)
Corticoesteroides para aplicación IV, (metilprednizolona, hidrocortisona etc.)
Vasopresores
“En el tratamiento de la anafilaxia, la rapidez de la intervención y la toma de decisiones puede salvar la vida de su paciente”
TRATAMIENTO
Objetivos Generales e inmediatos de manejo:
• Contrarrestar los efectos del mediador liberado
• Mantener las funciones vitales
• Prevenir la liberación de mas mediadores
1. Valoración inmediata del sistema cardiovascular y respiratorio, si el paciente esta en paro las medidas de resucitacion cardiopulmonar deberá ser de extrema urgencia, ante la inminencia del shock colocar al paciente recostado con los pies elevados.
2. La primera droga a administrar es la Adrenalina en solución acuosa y una dilucion de 1:1000 y a una dosis de 0.01 ml/kg. Subcutánea dosis máxima de 0.3 ml. cuando la anafilaxia fue secundaria a una inyección o a un piquete siempre y cuando no sea en la cabeza o cuello deberá de recibir una segunda administración e 0.01 ml/ kg. sin pasar de 0.3 ml en la zona del piquete, esto reduce de una manera considerable la absorción el antígeno. Esta dosis de Adrenalina puede ser repetida cada 15 o 20 minutos dependiendo de la evolución máximo de 3 dosis. La administración IV de adrenalina tiene un alto riesgo de arritmias, sin embargo Cuando la evolución es mala y hay shock evidente o Colapso vascular, podrá administrarse a una dosis de 0.1 ml de adrenalina 1 :1000 diluida en 10 ml de solución fisiológica (para quedar en una dilucion de 1 :100,000) y administrar IV durante un periodo de 15 a 20 minutos. Considérese esta medida cuando el paciente esta en riesgo de perder la vida.
3. Torniquete En caso de que la reacción de anafilaxia sea debido a un piquete de insecto o por una inyección se utilizara un torniquete cercano al sitio del piquete o inyección , este podrá liberarse 1-2 minutos cada 10 minutos.
4. Oxigeno siempre que sea posible hay que administra oxigeno a los pacientes con cianosis, disnea, sibilancias por espasmo bronquial, a una dosis de 3 a 5 lts. por minuto.
5. Antihistaminicos el Benadryl (difenhidramina) a una dosis de 1-2 mg por kilo deberá ser administrada IV lentamente en un tiempo no menor de 15 minutos , puede ser administrada IM o hasta vía oral, otra opción es el clorotrimeton (clorfeniramina) IM, IV u oral a dosis de 0.35mgxkgx24 hs el antihistaminico deberá de continuarse por vía oral cada 6 hs para prevenir recurrencia de la reacción principalmente de urticaria y angioedema, principalmente para administración oral los antihistaminicos de la nueva generación pueden ser muy buena opción y continuarlos cuando menos por un lapso de una semana. Aunque realmente no hay muchos estudios controlados la administración de un antihistaminico h2 como la ranitidina agregado al H1 puede ser administrada IV lentamente a una dosis de 2-4 mg por kilo por día dividido en tres dosis . o bienCimetidina 20-25mgxkgx24 hs.
Corticosteroides .- La administración temprana después de la adrenalina y del antihistaminico es de mucha ayuda para prevenir la recurrencia de los síntomas, y la fase tardía, la dosis inicial de la hidrocortisona es de 7-10 mg/kg. y posteriormente 5 mg/kg. cada 6 hs o Metilprednisolona 2-3 mgx kg. y no deberán ser descontinuados cuando menos por 3 a 4 días. Cuando a pesar de las medidas enunciadas el paciente no mejora, persiste hipotenso o con problemas de dificultad respiratoria, deberá de internarse inmediatamente y de preferencia en una unidad de cuidados intensivos para la administración de:
• Líquidos parenterales de solución glucosada- fisiológica inicialmente a una dosis de 30 ml por kilo en una carga para la primera hora, deberá de repetirse de acuerdo a su evolución para mantener una presión por encima de 50 mm de Hg.
• Vasopresores: cuando a pesar de las soluciones y manejo persiste hipotenso debera de manejarse con vasopresores bitartrato de norepinefrina diluir en 250 ml (glucosado 5% y fisiologico ) 1 ml y pasar 0.5 ml /minuto.
• Dopamina 15 mcg /kg/minuto IV, preferible sobre la norepinefrina en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Broncodilatadores.- Regularmente la misma adrenalina alivia la presencia de broncoespasmo sin embargo cuando esta presente a pesar de esta ,La nebulizacion de salbutamol 0.5 ml de la solución al 5% ,en 2 ml de agua y dos de fisiológico para nebulizar durante 8-10 minutos y repetir cada hora las primeras tres horas es de muchisimo beneficio para mejorar la permeabilidad de las vías aéreas por broncodilatacion.
En caso de que el broncoespasmo persista deberá de administrarse AMINOFILINA a una dosis de 5-7 mg por kilo en solución cuando menos 30 ml para pasar en 30 minutos y posteriormente una dosis de 5 mg por kilo para administrar cada 6 hrs durante 30 minutos.
Intubacion y traqueostomia.– Cuando a pesar del manejo el paciente no mejora y no se puede restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias por el edema debera de intentarse la Intubacion endotraqueal, Y NUNCA RETRASAR LA DESICION DE ESTE PROCEDIMIENTO SI SE REQUIERE para el caso de la traqueostomia deberá de ser realizada por personal calificado y en sala de operaciones de ser posible.
Terapia de soporte.- Después de que el paciente ha sido estabilizado, deberá de mantenerse la terapia de mantenimiento con líquidos y drogas por el tiempo en que se requiera y las funciones vitales se hayan reinstalado. Esto puede ser de pocas horas a varios días, en los caso mas severos la muerte puede ocurrir dentro de los primeros treinta minutos, con el manejo usualmente la recuperación es completa, a menos que haya sufrido durante la crisis un infarto al miocardio o daño al SNC.
Un hecho es que en estos casos las reacciones subsecuentes con el mismo antigeno pueden dar lugar a reacciones mas severas y mas rápidas, por lo que un pilar muy importante del manejo de la anafilaxis es la Prevención. (Cuadro 2)
Cuadro 2
Las consideraciones siguientes de Prevención son muy importantes.
• historia clinica completa en cuanto a reacciones alergicas a drogas
• dar medicamentos orales sobre los parenterales
• cuando se administre una droga , espera del paciente en el consultorio 30 minutos
• Siempre checar las etiquetas de los medicamentos antes de administrarlos
• enseñar a los pacientes a portar una identificacion señalando cualquier tipo de alergia a algun medicamento
• en los paciente sensibles principalmente a insectos deberan de portar una inyeccion de adrenalina para autoaplicacion tipo Ana Kit .
• Cuando sea posible practicar pruebas cutaneas para identificar riesgos
• Las siguientes drogas requieren de protocolos de administracion y premedicacion
Medios de contraste : premedicacion y usar de preferencia de baja osmolaridad
Anestesicos locales : practicar pruebas cutaneas de sensibilidad
Sangre y productos de la sangre en deficientes de IgA
Use de sangre de donadores deficientes de IgA
Usar productos de sangre depletados de IgA (existen algunos preparaciones de gamaglobulinas
CONCLUSIÓN:
La Anafilaxia es un evento que pone en peligro la vida, la mayoría de las reacciones son debidas a alergia a alimentos, medicamentos, insectos. En muchos casos es fácilmente reconocida, aunque en aquellos casos de hipotension severa sin urticaria ni angioedema si representa un problema diagnostico. La gran mayoría responde al tratamiento señalado aunque pueden presentarse casos fatales. El tratamiento optimo a largo plazo depende fundamentalmente de la prevención, de la identificación de los agentes desencadenantes, la educación del paciente y la capacitación para la autoadministracion de adrenalina.
