Solicitud de Afiliación
Datos personales
Nombre: [171] [172] [173]
Fecha de nacimiento: [245]
Edad: [175]
Nacionalidad: [178]
CURP: [184]
Correo electrónico: [187]
Teléfono celular: [188]
Dirección particular: [199]
Estado civil: [185]
[if ojvyb not_equal=””]Nombre del cónyuge: [186][/if ojvyb]
Fotografía usuario: [168]
Educación profesional
Cédula profesional: [179]
Fecha de titulación: [204]
Registro SSA: [205]
Título de medicina: [323]
¿Es usted pediatra?: [248]
[if 248 not_equal=”Sí”]
Cédula Pediatría #: [181]
Fecha de vigencia Pediatría: [209]
Título o Diploma de Pediatría: [342]
[/if 248]
¿Es usted especialista en inmunología y alergia?: [249]
[if 249 not_equal=”Sí”]
No. de cédula Especialidad: [215]
Fecha de vigencia especialidad: [353]
Título o Diploma de Alergia y/o Inmunología Pediátricas: [343]
[/if 249]
¿Es usted residente de inmunología y alergia?: [359]
[if 359 not_equal=”No”]
Centro formador: [361]
Carta de centro formador: [360]
[/if 359]
Datos fiscales
Régimen fiscal: [340]
RFC: [183]
[if 352 not_equal=”Si”]
Dirección fiscal: [349]
[/if 359]
[if 352 equal=”Si”]
Dirección fiscal: [199]
[/if 359]
Práctica privada
Consulta privada: [271]
[if 352 not_equal=”Si”]
¿Desea aparecer en el directorio de COMPEDIA?: [272]
Consultorios
¿Ejerce sólo o en grupo?: [298]
Si ejerce en grupo, enliste el nombre de sus socios (separados por comas).
[299]
Teléfono consultorio 1: [331]
Teléfono consultorio 2: [332]
Dirección del consultorio: [191]
