Una vez realizado el diagnostico de alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV), debe realizarse eliminación efectiva y completa de la proteína láctea, con indicaciones escritas, tomando en cuenta que existen productos industrializados que contienen lactosa, caseinato, caseína o albúmina (el azúcar y las proteínas de la leche), pudiendo presentarse síntomas alérgicos no solamente con la ingestión, sino también, en niños muy alérgicos, incluso con el contacto a través de la piel, o por inhalación de éstas proteínas que se volatilizan al momento de su preparación o su cocción.
Para lograr el éxito en la desaparición de los síntomas producidos por la alergia a la leche es indispensable un apego estricto a la dieta de eliminación, lo cual aunque puede ser difícil, al menos inicialmente, repercutirá finalmente de una manera muy positiva en la calidad de vida del paciente y sus familiares.
Los pacientes con alergia a las proteínas de la carne de res, la mayoría son también alérgicos a las proteínas a las proteínas de la leche de vaca, sin embargo de los pacientes con APLV solamente un 10% tienen alergia a la carne de res.
Se requiere de dietas equilibradas y seguras para dar un adecuado aporte de proteínas, energía, calcio, vitamina D y micronutrientes, por lo que es altamente recomendable contar con el apoyo y asesoría de un nutriólogo.
En los niños con alergia a leche es necesario continuar realizando consultas periódicas con el especialista, quien, de acuerdo a la evolución en cada caso, sugerirá realizar cambios en el tipo de fórmula sustitutiva o la re-introducción de las proteínas de la leche de vaca (retos orales) cada 6 a 12 meses, debido a que la gran mayoría de los alérgicos a la leche de vaca la toleran de nuevo (superan su alergia) después de meses, y a veces años, de dietas de eliminación, siempre y cuando éstas dietas sean estrictas e incluyan los derivados lácteos y alimentos que contengan proteínas lácteas. Es necesario evitar dietas de eliminación innecesariamente prolongadas..
Cuando la reintroducción o reto con pequeñas cantidades de leche no produce ningún tipo de síntoma aparente por un período de varios días seguidos, indica tolerancia, y puede intentarse luego introducir la leche hervida o evaporada ya que con temperaturas extremas las proteínas alergénicas de la leche pueden modificar su estructura química lo suficiente y puede que no sean reconocidas ya como alergénicas por el sistema inmunológico intestinal del niño y tolerarla completamente.
En los casos de niños menores de 2 años de edad con APLV y que son alimentados aún con leche materna, debido a la posibilidad de que la madre excrete en su propia leche cantidades muy pequeñas de proteínas de leche de vaca, que aún pudieran dar problemas, se sugiere que la mamá siga también una dieta libre de lácteos, pero se sugiere que tome suplementos con calcio adicional durante todo el tiempo que mantenga su lactancia..
Es importante señalar que en niños mayores de 2 años de edad con APLV, no es necesario ni obligatorio substituir la leche de vaca con formulas especiales, pues se supone que a esa edad el aporte de proteínas por la dieta familiar es suficiente, pero puede ser necesario suplementarlo con calcio, según la valoración del médico o del nutriólogo.
Pero en el caso de niños menores de 2 años de edad con APLV, que ya no son alimentados con leche materna, el uso de formulas especiales o sustitutivas es altamente recomendable.
Cuando se presentan signos y síntomas por el consumo accidental o voluntario de proteínas de la leche, en ese momento lo consideramos como un “reto” positivo, esto es, una evidencia de que aún es sensible a la leche y a partir de ese momento se considera ésa fecha para planear la reintroducción – o el siguiente reto oral- hasta un año después.
Existen afortunadamente ya en nuestro país una gran variedad de fórmulas especiales sustitutivas de la leche de vaca, de diferentes laboratorios o casas comerciales, y cada casa comercial generalmente tiene varias fórmulas diseñadas para su uso en éstos casos. La mayoría de las fórmulas sustitutivas contienen proteínas de la propia leche de vaca (caseínas o albúminas) pero que han sido manipuladas bioquímicamente (hidrolizadas) por diferentes métodos físicos o químicos, disminuyendo con ello el tamaño original de las proteínas a pequeños péptidos, pues a menor tamaño de las proteínas o péptidos es menor el riesgo de reacción o “alergenicidad”. Así, se han creado y existen en el mercado 3 o 4 grupos o niveles de alergenicidad en las fórmula sustitutivas para los diversos grados y tipos de enfermedades producidas por la alergia a las proteínas de la leche de vaca.
Muy recientemente la Organización Mundial de la Alergia (WAO) ha publicado unas Guías para el uso de fórmulas especiales en pacientes con alergia a proteínas de la leche de vaca, dependiendo de la variedad y gravedad de las manifestaciones clínicas y la edad de inicio en éste tipo de pacientes, para que todos los médicos que atienden a niños con éste tipo de alergia tomen la mejor decisión a la hora de recomendar una fórmula de sustitución, basada en evidencias científicas y que son adaptables dependiendo del entorno económico y social de los pacientes.
Mucho antes que las nuevas fórmulas especiales derivadas de proteínas de leche, la única opción de una fórmula comercial práctica que existía eran las fórmulas de proteína de soya, que continúan en el mercado actual y que siguen siendo una alternativa para este tipo de pacientes. Sin embargo, una proporción importante de los bebés alérgicos a la leche no toleran tampoco las fórmulas de proteína de soya, ya sea inmediatamente o después de varios meses de uso. Sin embargo sigue siendo una buena alternativa para una buena proporción de éste tipo de pacientes. También existen ya fórmulas de soya con al menos dos niveles de alergenicidad, lo que ha mejorado su tolerancia y la posibilidad de uso en un mayor número de pacientes alérgicos a la leche. Es muy importante aclarar que los jugos de frutas con proteína de soya que hay en el mercado no son equivalentes nutricionalmente a las fórmulas de soya, pues son básicamente agua de frutas con muy poca cantidad de proteína y no deben usarse como base de la alimentación en estos casos, sobre todo si son menores de 2 años.
Recientemente se han introducido al país fórmulas de proteína hidrolizada de arroz, nutricionalmente aceptable y que se ha tornado en una alternativa más de sustitución de las proteínas de leche de vaca. Sin embargo por el poco tiempo que tienen de uso, no sabemos su tolerancia y consecuencias posibles a largo plazo, y aún no podemos recomendar ampliamente su uso.
Debido a la gran variedad de fórmulas sustitutivas, aún existe mucha confusión en los papás de éstos niños sobre cuál es la mejor opción para el caso de su hijo. Recomendamos encarecidamente a los padres que no se tome la decisión de cambiar la fórmula del niño sin antes haber consultado con su pediatra y que se haya establecido el diagnóstico definitivo – o probable – de intolerancia a las proteínas de la leche. Cuál tipo de fórmula y que grado de alergenicidad es el mas recomendable para iniciar, debe quedar a criterio del pediatra. Este a su vez, dependiendo de la severidad del caso y de la respuesta al manejo inicial podrá requerir o referir el caso al especialista en alergia para su manejo conjunto, y que podría incluír también al nutriólogo.
Cualquiera que sea la fórmula sustitutiva inicial elegida, es conveniente aclarar que es necesario un período de observación y de adaptación del niño a la nueva fórmula de una a 2 semanas, pues es frecuente el rechazo inicial por el sabor y el olor, con casi todas las fórmulas sustitutivas, y que muchas veces se malinterpreta como intolerancia a la nueva fórmula con el consecuente cambio, prematuro e innecesario a otra fórmula especial. Puede decirse que casi todas las fórmulas especiales tienes un sabor y un olor no muy agradable o son francamente de mal sabor, lo que obliga a tener mucha paciencia para esperar a que el bebé se adapte.
Si la fórmula sustitutiva es aceptada desde su inicio, aún es necesario un período de observación estrecho de una a 2 semanas para dictaminar la tolerancia definitiva. Si el paciente tolera la fórmula, y si la restricción de las proteínas de leche en su dieta complementaria es estricta, el paciente empieza a mejorar de sus síntomas alérgicos generalmente después de varios días, raramente de forma inmediata, y dependerá mucho de los medicamentos usados, de los órganos afectados y también de la cronicidad del problema. Puede demorar de una a varias semanas.
En aquellos pacientes en los cuales se inició tratamiento con formulas hipo-alergénicas extensamente hidrolizadas o formulas elementales (de aminoácidos) antes de los 6 meses de edad, puede intentarse el cambio a formulas de proteína de soya después de los 6 meses de edad, siempre y cuando la prueba de alergia a la proteína de la soya realizada por el alergólogo, en piel o en la sangre, sea negativa.
Los casos de niños con APLV con manifestaciones clínicas severas o graves después de las exposiciones a la proteína en forma accidental, son los casos en donde actualmente se sugiere considerar intentar con un especialista en alergias un método especial de tratamiento llamado “Inmunoterapia oral”, para lograr la tolerancia a cantidades moderadas de proteína láctea sin riesgo de reacciones. También en éstos casos de reacciones alérgicas graves a la leche y a otros alimentos, recientes estudios han confirmado buenos resultados (tolerancia) con el uso de un nuevo medicamento (anticuerpos monoclonales anti-IgE) que reducen significativamente la cantidad de Inmunoglobulina E de la sangre y los tejidos del paciente, la cual es responsable de todas las reacciones alérgicas. Actualmente este nuevo tratamiento se usa mucho para Asma Alérgica grave, también con buenos resultados, pero además del alto costo, el peor inconveniente es que no cura definitivamente el problema y sólo lo controla por el tiempo que se pueda usar. Es necesario recalcar que éstas últimas opciones de tratamiento solamente deben de ser consideradas en casos graves y solamente ser realizados por especialistas en alergia, pues son tratamientos muy delicados y no están exentos de riesgos.
** Este documento ha sido adaptado para el publico general del reporte de Alergia a proteínas de leche de vaca para médicos por el Comité de Alergia a Alimentos de COMPEDIA:
Dra. Rosa Elena Huerta Hernández
Dra. Blanca María Morfín Maciel
Dra. Alejandra Medina Hernández
Dra. Ma. de la Luz García
Dra. Diana Aguirre
